Historie

I starten af 1990’erne studerede amerikanske forskere fra National Institute of Mental Health (NIMH) OCD-tilstande hos børn og fandt at nogle børn havde en ret pludselig debut af symptomer.

Normalt kommer OCD symptomerne langsomt og gradvist. Hos børnene med pludselig og voldsom debut fandt forskerne, at der var en tidsmæssig sammenhæng med en kraftig påvirkning af immunforsvaret, f.eks. en viral eller bakteriel infektion.

Det kunne være influenza, skoldkopper, mycoplasma eller streptokokker.

Forskerne valgte at fokusere på subgruppen med streptokokker som trigger, pga den kendte sammenhæng med streptokokinfektioner og gigtfeber.

Siden den første artikel blev publiceret i 1998 har forskningen rettet sig mod at vise en mulig patogenese, at finde en biomarkør og afprøve mulige behandlingsmetoder.

Hyppigheden nævnes så høj som 1 ud af 200 børn.

 

 

Mulig Patogenese

Streptokokbakterier kan overleve i deres vært ved at gemme sig for immunforsvaret. Det kan de ved at sætte molekyler på dens cellevæg, som ligner molekyler på værtens egne organer (f.eks. hjerte, led, hud og hjerne). Det kaldes "molecular mimicry" og skjuler streptokokbakterien for et stykke tid. Men på et tidspunkt vil værten opdage bakterien og lave antistoffer mod den. Antistofferne angriber derefter så ikke kun bakterien, men også værtens egne organer: f.eks. hjertet eller hjernen.

Der er ved dyreforsøg på rotter og mus påvist en årsagssammenhæng mellem gentagne streptokokinfektioner og tvangspræget adfærd hos dyrene.

Det er påvist, at hos disse mus aktiveres TH17 celler (T hjælperceller) i næsen, som bevæger sig langs lugtebanerne,  krydser og nedbryder blodhjernebarrieren. Når blodhjernebarrieren er nedbrudt kan andre autoantistoffer komme ind i hjernen og skabe neuroinflammation.

 

Diagnose

PANDAS er en klinisk diagnose, som stilles efter en omhyggelig sygehistorie og en fysisk undersøgelse.

Sygehistorien skal afsløre pludselig debut af OCD og eller tics. Yderligere undersøgelser kan bruges til at undersøge for aktuel eller nylig streptokokinfektion.

Det kan være meget svært at afsløre OCD hos børn, da det kan skjule sig som angst eller oppositionel adfærd.

 

 

Diagnostiske kriterier for PANDAS

 

1. Tilstedeværelse af klinisk relevante obsessioner, kompulsioner og/eller tics.

2. Pludselig debut eller et forløb med gentagne tilbagefald imellem symptomfri eller næsten symptomfri perioder.

3. Prepubertal debut. Dette kriterie er valgt, da poststreptokok-reaktioner er sjældne efter 12 års alderen og forskerne initielt ønskede at afgrænse patientpopulationen.

4. Association med andre neuropsykiatriske symptomer: Disse skal debutere pludseligt og samtidig med OCD/ tics: f.eks.:

 

- Alvorlig separationsangst: f.eks. vil et 9-årigt barn insistere på at sove med forældrene.

- Generel angst.

- Motorisk hyperaktivitet, abnorme bevægelser, rastløshed.

- Sensoriske forstyrrelser inkl. lys- og lydfølsomhed, syns-og hørehallucinationer.

- Koncentrationsbesvær, tab af akademiske færdigheder især i matematik.

- Hyppig vandladningstrang, sengevæderi.

- Irritabilitet, aggressivitet, depression, tanker om selvmord, selvskadende adfærd.

- Udviklingsmæssig tilbagefald: “baby talk”, raseri anfald.

- Tidsmæssig sammenhæng med streptokokinfektion.

 

Undersøgelser

Streptokokker påvises ved halspodning. (De hurtige strep A-test har 10-15% falsk negative og ved mistanke bør der derfor suppleres med at indsende en podning fra svælget til dyrkning.) Der kan også være tale om streptokokker andre steder, f.eks. ved anus.

 

Blodprøver, der måler på antistoffer mod streptokokker, kan også bruges til at diagnosticere streptokok infektioner, men kræver, at prøvetagninger tages ved debut og gentages efter 3-5 uger for at påvise en stigning. Med en enkelt forhøjet streptokok antistof er det ikke til at vide, om det er fra en aktuel infektion eller rester af en tidligere infektion.

 

Til forskningsmæssige formål tages blodprøver, det såkaldte Cunninghams panel, som viser antistoffer mod 5 forskellige receptorer i hjernen. Dets rolle i diagnosticering er dog uafklaret.

 

​

Behandling

Som illustreret i cases er sygdomsgraden varierende. Der kan være milde tilfælde og ekstremt svære, ligefrem livstruende tilfælde, hvor barnet er selvskadende.

Familien/ forældrene vil ofte være i krise, og der er brug for hurtig indgriben.           

 

1. Find og eradiker gruppe A streptokok infektion. Hvis tilstanden fanges hurtigt kan dette være tilstrækkeligt.

2. Finde og behandle andre infektiøse triggere: mycoplasma, influenza

3. Langvarig profylaktisk antibiotika behandling, f.eks. penicillin efter febris reumatica instruks.

4. Symptomatisk behandling af psykiatriske symptomer: f.eks. lav dosis SSRI mod angst/OCD.

5. Ved recidiverende tonsilit kan tonsillektomi overvejes.

6. IV-immunglobulin til de sværeste tilfælde.

​

Samtidig er der vist signifikant effekt af kognitiv adfærdsterapi, og dette bør så vidt muligt tilbydes sideløbende den ovenstående behandling.

 

Der pågår stadig studier til at vise effekt af ovenstående behandlinger. De studier, der findes er på mindre patientpopulationer.

 

 

I Danmark er PANDAS/PANS kategoriseret under sjældne sygdomme. Der kan henvises til Tourette Klinikken på Herlev Hospital eller center for sjældne sygdomme på Skejby.

 

 

Prognose

Incidensen af streptokok infektioner falder, når børn når puberteten og det ser ud til, at symptomerne herefter langsomt forsvinder. Der er fremsat teorier om, at immunforsvaret modnes eller at den utætte blodhjernebarriere lukker sig igen. Der kan restere OCD og angst symptomer.

 

 

Relevante websites

 

National institute of Mental Health:

https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml

 

PANDAS Physicians Network:

https://www.pandasppn.org

 

Pandas Network: forældreforening:

http://pandasnetwork.org